Lesiones de cuello uterino en tiempos de COVID-19

A 4 meses de iniciada la pandemia de la COVID-19 en el Perú, muchas mujeres con lesiones de cuello uterino aún no reciben atención debido a la restricción de la consulta ambulatoria y la cirugía programada por las medidas de control del coronavirus.

Pero, no todas las lesiones de cuello uterino necesitan atención en el corto o mediano plazo. una buena proporción puede ser atendida con seguridad cuando mejore el control de la pandemia de COVID-19.

¿Qué lesiones de cuello uterino necesitan atención en el corto y mediano plazo?

Las lesiones de cuello uterino que necesitan atención a pesar de las restricciones y los riesgos actuales ocasionados por el coronavirus son las siguientes:

  • Carcinoma infiltrante o micro infiltrante.
  • Lesiones escamosas de alto grado asociadas a alto riesgo de cáncer de cuello uterino: NIC 2 (displasia moderada), NIC 3 (displasia severa, carcinoma in situ).
  • Lesiones glandulares de alto riesgo como adenocarcinoma in situ.
  • Sospecha de cáncer o lesión de alto riesgo por citología (Papanicaou) anormal: carcinoma, lesión escamosa intraepitelial de alto grado (LEIAG, HSIL), células escamosas atípicas sospechosas de lesión de alto grado (ASCH), células glandulares atípicas sospechosas de neoplasia (AGUS, AGC).

¿Qué lesiones de cuello uterino pueden esperar?

Puede diferirse la atención de las lesiones de bajo grado, o la presencia de virus de papiloma humano de alto riesgo no asociada a lesión.

Excepción: infección por virus del papiloma 16 o 18 sin lesión asociada, en quién es no se puede evaluar adecuadamente el cuello uterino mediante colposcopía.

Complicaciones y secuelas del Cono LEEP

En la mayoría el cono LEEP es seguro y solo provoca problemas menores. Las complicaciones serías son excepcionales.

La complicación más frecuente e inmediata del cono LEEP es el sangrado vaginal que suele ser leve. Raramente ocurre hemorragia que requiera evaluación de emergencia, que en la mayoría de veces, el médico, resuelve con facilidad.

Después del cono LEEP, es común que exude un líquido de aspecto sucio por vía vaginal durante varios días que corresponde al proceso normal de cicatrización. Es rara, la infección y cuando ocurre el exudado vaginal tiene mal olor, y acompañan escalofríos, fiebre y/o dolor en el vientre.

Se ha descrito las siguientes secuelas en un porcentaje menor de mujeres: parto prematuro (pretermino), ruptura prematura de membranas, estenosis del canal endocervical (estrechamiento). La ocurrencia de abortos es  secuela rara.

Para que tenga una idea más precisa sobre el riesgo de parto pretermino que se define como parto que ocurre antes de las 37 semanas de embarazo, una revisión de estudios encontró que el parto pretermino ocurre en el 9% de mujeres que tienen antecedente de cono LEEP y en el 5% de las que no tienen este antecedente. En otras palabras, encontró un riesgo de 4% de partos pretérmino por el LEEP, lo que significa que a un 96% la cirugía no le afecto en esta secuela.

¿Qué es el cono LEEP?

El procedimiento de escisión eléctroquirúrgico con asa del cuello uterino (LEEP por sus siglas en inglés) es una cirugía menor ambulatoria que retira el extremo del cuello uterino, incluyendo el área que contiene la lesión usando un asa termoeléctrica. Se realiza con anestesia local (despierta) y en algunos casos con sedación y analgesia (dormida).

La cantidad de tejido que se retira en extensión lateral y en profundidad es variable y depende de cada caso. En términos generales, después del procedimiento queda suficiente cantidad de cuello uterino para soportar las demandas del embarazo y el parto en la mayoría.

El cono LEEP está indicado para el diagnóstico y/o tratamiento de las lesiones precursoras del cáncer de cuello uterino:

  • Lesiones escamosas de alto grado ( NIC 2, NIC3)
  • Lesiones escamosas de bajo grado persistentes (NIC 1 de más de 2 años de evolución)
  • Lesiones glandulares ( Adenocarcinoma in situ)
  • Para descartar/confirmar lesiones o cáncer de cuello uterino, que no se manifiestan claramente.

Los cuidados que debe tener después de un cono LEEP son los siguientes:

  • Reposo en cama el primer día posterior a la cirugía
  • Actividad física suave y por lapsos de poca duración por 14 días
  • Evitar actividad física intensa (por ejemplo, rutinas de gimnasio, trabajo pesado, por al menos 6 semanas)
  • No relaciones sexuales por al menos 6 semanas

¿Es cierto que el virus del papiloma humano no puede ser eliminado?

Falso. La mayor proporción de virus de papiloma humano es eliminado del cuerpo por la respuesta inmunológica.  En otras palabras, el virus del papiloma humano provoca casi siempre infecciones transitorios.

Una proporción menor de virus de papiloma humano de alto riesgo es capaz de permanecer, provocando infecciones persistentes. Se considera persistente a una infección que dure más de un año.

Las infecciones persistentes por el virus del papiloma humano de alto riesgo pueden provocar lesiones escamosas de bajo grado, lesiones escamosas de alto grado o lesiones glandulares.

Si la lesión escamosa es de bajo grado, aún se le puede dar, bajo control médico estricto cada 6 meses, hasta 2 años para que el cuerpo la elimine, y lo hace en la mayor proporción de casos. Si el cuerpo no logra eliminar la lesión de bajo grado, debe ser tratada.

Las lesiones de alto grado y las lesiones glandulares requieren tratamiento, salvo casos excepcionales y bajo control estricto por el especialista.

Es posible que una pequeña proporción de infecciones por el virus del papiloma humano pasen desapercibidas y se manifiesten en la menopausia.

Tipos de lesiones de cuello uterino

Nota: Las lesiones precursoras del cáncer no se ven directamente; solo, mediante la colposcopia. El diagnóstico se confirma con biopsia.

Se reconocen tres tipos de lesiones precursoras de cáncer de cuello uterino:

  • Lesiones escamosas de bajo grado
  • Lesiones escamosas de alto grado
  • Lesiones glandulares (poco frecuentes)

Los 3 tipos de lesiones pueden evolucionar a cáncer en un lapso de varios años; pero, el riesgo es diferente para cada tipo.

Las lesiones escamosa de bajo grado con poca frecuencia evolucionan a cáncer, la mayoría es eliminada por las defensas del cuerpo. Estas lesiones no se tratan de inicio, se observan por 1 a 2 años en espera de que sean eliminadas; si no desaparecen, son tratadas.

Las lesiones escamosas de alto grado y las lesiones glandulares tiene un alto riesgo de evolucionar a cáncer. Estas lesiones si requieren tratamiento desde el diagnóstico, a menos que coincida la gestación; en tal caso, se difiere el tratamiento para después del parto.

Sinónimos

  • Lesión escamosa de bajo grado o lesión escamosa intraepitelial de bajo grado (LEI-BG o LSIL) o neoplasia intraepitelial cervical grado 1 (NIC 1) o displasia leve.
  • Lesión escamosa de alto grado o lesión escamosa intraepitelial de alto grado (LEI-AG o HSIL) o neoplasia intraepitelial cervical grado 2 o 3 (NIC 2 o NIC3) o displasia moderada o severa carcinoma in situ.
  • Lesión glandular o adenocarcionoma in situ.

Vacuna reduce el 90% de riesgo de cáncer de cuello uterino

Esta es la gran noticia de los últimos años que ayudará en la prevención del cáncer de cuello uterino: ¡Se puede reducir el riesgo de enfermar de cáncer de cuello uterino con vacuna!.  Muchos aún no lo saben, inclusive algunos profesionales de la salud:
Aún más, tenemos varias opciones de vacuna: bivalente, tetravalente y nonavalente. Lo de valente significa que vale contra 2, 4 y 9 tipos de Virus de Papiloma Humano.
La vacuna bivalente o tetravalente puede reducir hasta en 70% el riesgo de cáncer de cuello uterino, y la nonavalente, en  90%.  Esto es un gran logro en la prevención del cáncer de cuello uterino; pero, sobre todo, es la base para erradicar la infección por varios Virus del papiloma Humano, si se consiguiera vacunar a la mayoría de la población.
De seguro, se estará preguntando ¿Cómo es que una vacuna contra el Virus del Papiloma Humano puede ayudaren la prevención del cáncer de cuello uterino?  La respuesta ya está demostrada científicamente: la infección por el Virus del Papiloma Humanoes la condición necesaria para que se desarrolle casi el 100% de cáncer de cuello uterino. En otras palabras, sin infección por el Virus del Papiloma Humano,  el cáncer de cuello uterino sería una enfermedad poco común.  La vacuna actúa evitando la infección por el Virus del Papiloma Humano.
Conviene informar que hay varios tipos de Virus del Papiloma Humano como lo estarán deduciendo, pero vale saber que no todos tienen la capacidad de provocar cáncer de cuello uterino. Entonces, se ha acordado en llamar Virus del Papiloma Humano de alto riesgo, a los que pueden llevar al cáncer, y Virus del Papiloma Humano de bajo riesgo, a los que no.
Es común que los Virus del Papiloma Humano de bajo riesgo provoquen lesiones del cuello uterino que pueden causar revuelo porque se confunden con lesiones que sí pueden desarrollarse en cáncer, son las llamadas Lesiones de Bajo Grado.  También es bastante frecuente que estos virus de bajo riesgo originen condilomas y verrugas genitales. Condilomas y verrugas pueden manifestarse de manera discreta e invisible, pero también desarrollarse en excrescencias feas que impresionan, pero no son cáncer y tienen tratamiento conservador.
Los Virus del Papiloma Humano de alto riesgo, pueden provocar cáncer de cuello uterino, pero no siempre y lo frecuente es que no. ¡Menos mal! porque algunos estudios han calculado que entre el 70 a 80% de mujeres con vida sexual activa han tenido contacto con algún Virus del Papiloma Humano de alto riesgo en algún momento de su vida. Para tener una idea más clara del riesgo veamos los números. Cada año, aproximadamente 15 de 100 (15%) mujeres se infectan con el Virus del Papiloma Humano de alto riesgo. En ese mismo lapso, mas o menos un 5% desarrolla lesiones en el cuello uterino que pueden terminar en cáncer de cuello uterino después de varios años de desarrollo; Sin embargo, solo el 2% son lesiones de alta posibilidad de ir a cáncer, el 3% restante (Lesiones de Bajo Grado) son de baja posibilidad. Por último, la incidencia anual de cáncer de cuello uterino (incidencia es como se le llama a la aparición anual de casos nuevos) en el Perú es de más o menos 32 de cada 100 000 habitantes. 
Pero el problema no deja de ser importante. Si se pone a hacer cuentas encontrará que 32/100 000 significa que en el Perú (con 30000000 de habitantes) cada año aparecen 9600 casos de cáncer de cuello uterino y fallecen por esa causa unas 3600, es decir fallecen unas 10 mujeres por día por este cáncer.
Reducir el riesgo significa que disminuye su posibilidad de hacer cáncer, pero no se elimina. Le queda riesgo de cáncer de cuello uterino (30% de riesgo con la bivalente/tetravalente y 10% con la nonavalente) inclusive después de vacunarse; pero, es un riesgo mucho menor.  Por esa razón, toda mujer vacunada debe continuar con chequeo periódicamente de rutina una vez que haya iniciado vida sexual y tenga más de 20 años.

¿Cuando es el mejor momento para vacunar contra el Virus del Papiloma Humano de alto riesgo? 

El mejor momento para vacunar es antes de iniciar la vida sexual y la razón es que el Virus del Papiloma Humano  se transmite por contacto sexual. Ya que no hay forma de predecir la edad de inicio de la vida y habiéndose encontrando excelentes respuestas inmunológicas en niñas y adolescentes, se recomienda la vacunación a partir de los 9 años.

¿Qué hay sobre los riesgos?

No se ha demostrado efectos adversos importantes por la vacuna. Se espera, en una proporción menor de vacunadas, que ocurran reacciones leves a moderadas de molestias transitorias semejantes a las que ocurren habitualmente después de la aplicación de cualquier vacuna.

Se han asociado varios problemas severos con la aplicación de la vacuna contra el Virus de Papiloma Humano. Sin embargo, en los estudios controlados (llamados de Fase III) en los cuales se compara a mujeres que se les aplicó la vacuna y mujeres que recibieron placebo de forma ciega (nadie sabía quien recibió que, se encontró que los efectos adversos serios aparecen en la misma proporción entre las mujeres que recibieron la vacuna y las que no. Esto indica que pueden aparecer problema serios en las niñas y adolescentes que no se pueden atribuir a la vacuna.

¿Es cierto que la vacuna tiene beneficios adicionales a la disminución del riesgo de cáncer de cuello uterino?

Sí. El Virus del Papiloma Humano de alto riesgo también aumenta el riesgo de otros cánceres  menos frecuentes que el de cuello uterino; pero, igual de severos  en su capacidad de causar padecimiento y muerte. Me refiero a los siguientes: cáncer de vagina, cáncer de vulva, cáncer de ano, cáncer de faringe, cáncer de lengua, cáncer de amígdalas,  cáncer de paladar blando, cáncer de pene (varón).  Por tanto, la vacuna contra el Virus de Papiloma Humano le reducirá el riesgo de desarrollar cáncer del cuello uterino y de todos estos otros órganos.

¿Cuantas dosis se aplican?
El esquema de vacunación estándar es de 3 dosis de vacuna, aplicadas al inicio, a los 2 meses (a 1 mes con la bivalente)  y a los 6 meses. Sin embargo, hay evidencia científica de que se puede usar un esquemas de 2 dosis igual de efectiva que el de 3 dosis en las niñas de 9 a 14 años. En este esquema se vacuna al inicio y a los 6-12 meses.

El esquema de tres dosis tampoco es fijo, puede variar para acomodar las 3 dosis en un lapso de 1 año en vez del lapso de 6 meses.

Los esquemas de 2 dosis a mujeres adultas consiguen protección; pero, con pequeña pérdida de la respuesta inmunológica.

¿Protege si se aplica en mujeres adultas?
Sí. Se puede obtener beneficio con la vacunación en el siguiente rango de edad 9 a 45 años de edad. La mayor reducción de riesgo lo obtienen las más jóvenes; pero las mujeres mayores aún obtienen beneficios.

Virus de Papiloma Humano y Cáncer Ginecológico

Virus de Papiloma Humano
Virus de papiloma Humano

Ahora sabemos que el Virus del Papiloma Humano (VPH) está relacionado con cáncer ginecológico y de otras partes del cuerpo. Además de cáncer, puede provocar verrugas y condilomas. También, es frecuente que infecte sin causar ninguna lesión.

VPH de bajo versus alto riesgo

Teniendo en cuenta su potencial para ocasionar cáncer, el VPH ha sido clasificado en 2 grupos: VPH de bajo riesgo, que suele ocasionar las lesiones papilomatosas benignas como verrugas, condilomas u otros infecciones subclínicas (que no provocan síntomas); y VPH de alto riesgo, que puede causar lesiones neoplásicas precancerosas y cáncer; aunque con frecuencia no causa nada.

VPH genital versus cutáneo

Por su localización los VPH pueden clasificarse en VPH genital y VPH cutáneo. El VPH genital es de trasmisión sexual y puede desarrollarse en cualquier parte del área genital, perineal y anal; incluyendo tanto VPH de bajo riesgo, como VPH de alto riesgo. El VPH cutáneo se transmite mediante el contacto directo y produce verrugas en áreas no genitales.

Potencial cancerígeno del VPH

Los diferentes tipos de VPH de alto riesgo tienen diferente potencial para causar cáncer. El VPH 16 y VPH 18 son los que están asociados al mayor riesgo de cáncer de cuello uterino, 70%. Le siguen en agresividad el VPH 31 y VPH 45.

Virus de Papiloma Humano que causa cáncer

Forma de trasmisión del Virus de Papiloma Humano

Mencioné que el VPH de alto riesgo se transmite por contacto sexual principalmente; y, añado que no es necesario el sexo con penetración para transmitir la infección, el rozamiento genital directo y superficial puede infectar, incluso entre personas del mismo sexo.

Factores de riesgo de cáncer de cuello uterino

La infección por VPH de alto riesgo es necesaria, pero no suficiente para provocar cáncer de cuello uterino. La infección persistente es la que significa un riesgo real; en cambio, la infección transitoria no causa ningún problema de salud. El otro factor que participa en la posibilidad de eliminación, persistencia o evolución a cáncer en la respuesta inmune de la infectada

Protección contra el VPH

Los preservativos protegen de la transmisión del VPH; Pero, la protección es parcial.

La forma más efectiva de protegerse contra al infección con el VPH es la vacunación.

No hay medicamentos efectivos para el tratamiento del VPH

En resumen, el Virus del Papiloma Humano se puede transmitir por vía sexual. La infección persistente por Virus del Papiloma Humano de alto riesgo puede provocar lesiones ginecológicas que llevan al cáncer. Los preservativos protegen sólo parcialmente.