Lesiones de cuello uterino en tiempos de COVID-19

A 4 meses de iniciada la pandemia de la COVID-19 en el Perú, muchas mujeres con lesiones de cuello uterino aún no reciben atención debido a la restricción de la consulta ambulatoria y la cirugía programada por las medidas de control del coronavirus.

Pero, no todas las lesiones de cuello uterino necesitan atención en el corto o mediano plazo. una buena proporción puede ser atendida con seguridad cuando mejore el control de la pandemia de COVID-19.

¿Qué lesiones de cuello uterino necesitan atención en el corto y mediano plazo?

Las lesiones de cuello uterino que necesitan atención a pesar de las restricciones y los riesgos actuales ocasionados por el coronavirus son las siguientes:

  • Carcinoma infiltrante o micro infiltrante.
  • Lesiones escamosas de alto grado asociadas a alto riesgo de cáncer de cuello uterino: NIC 2 (displasia moderada), NIC 3 (displasia severa, carcinoma in situ).
  • Lesiones glandulares de alto riesgo como adenocarcinoma in situ.
  • Sospecha de cáncer o lesión de alto riesgo por citología (Papanicaou) anormal: carcinoma, lesión escamosa intraepitelial de alto grado (LEIAG, HSIL), células escamosas atípicas sospechosas de lesión de alto grado (ASCH), células glandulares atípicas sospechosas de neoplasia (AGUS, AGC).

¿Qué lesiones de cuello uterino pueden esperar?

Puede diferirse la atención de las lesiones de bajo grado, o la presencia de virus de papiloma humano de alto riesgo no asociada a lesión.

Excepción: infección por virus del papiloma 16 o 18 sin lesión asociada, en quién es no se puede evaluar adecuadamente el cuello uterino mediante colposcopía.

Tenía programada una cirugía ¿Qué pasará?

Las pacientes con sospecha o diagnóstico de cáncer con cirugía programada, pero diferida por la imprevista pandemia del COVID-19 están preguntándose: – ¿Qué pasará conmigo?.

La situación es riesgosa para todos por la pandemia del COVID-19, en especial para las pacientes con cáncer en espera de cirugía. Trataré de orientarlas. Pero antes debo precisar dos hechos.

En primer lugar, hay evidencia de riesgos adicionales cuando se opera pacientes con cáncer e infección por coronavirus, y al momento, no se puede lograr 100% de certeza de que pacientes y profesionales de la salud esten libres del virus al momento de la cirugía:

  • Riesgos para la paciente, sustentados en evidencia escasa y limitada, pero evidencia al fin, de que operar a una paciente con cáncer e infección por coronavirus (y podría estar infectada al momento de la cirugía sin que lo podamos detectar) aumenta el riesgo de  enfermedad severa y muerte por el coronavirus.
  • Riesgos para el personal de salud, basado en reportes de personal con enfermedad severa por el coronavirus cuando se opera pacientes infectadas y que no se pudieron detectar.

En segundo lugar, desde el punto de vista de salud pública,  en tanto no se haya logrado la contención de la infección por coronavirus, el sistema de salud estará orientado a esta enfermedad, dejando pocos recursos y seguridad para la cirugía programada de pacientes con cáncer.

En la medida que se vayan implementando recursos y procesos para establecer flujos de pacientes y procedimientos de bajo riesgo de infección por coronavirus, se irá retomando las cirugías, priorizando los casos de cáncer de mayor riesgo.

Entonces, ¿qué puede pasar con la programación de su cirugía?

La premisa es que cada caso es individual y las desiciones que se tomen pueden variar.

A continuación los posibles desenlaces:

1) Que se mantenga la propuesta quirúrgica. En este caso, su médico tratante encuentra que el riesgo de operar es menor que el de padecer enfermedad severa por coronavirus y los beneficios de la cirugía superan el de otras opciones de tratamiento como quimioterapia y/o radioterapia.

Si se mantiene la decisión de operar, su caso será priorizado según el otro riesgo, el del cáncer. Es decir, podrían indicarle que es necesario operarla lo más pronto, o que espere un tanto más.

En el caso de cirugía, la mayoría de centros, añadirán la toma de pruebas de coronavirus antes de operar.

2) Que se cambie la propuesta de tratamiento

 Si los riesgos de la cirugía son altos, le propondrán otras opciones que incluyen: diferir un poco más el tratamiento,  o indicarle quimioterapia y/o radioterapia que genera menores riesgo por el coronavirus, u ofrecerle quimioterapia para operarla después, en tanto mejora el control del coronavirus.  La alternativa se tiene que adecuar a cada caso

En resumen: En el contexto, de la pandemia, todas las alternativas de tratamiento oncológico  tienen más riesgos que los habituales, su médico se esforzará en proponer la alternativa de menor riesgos y más beneficios. 

Según esto, puede mantenerse o cambiarse la propuesta quirúrgica dependiendo del balance entre el riesgo de operar el cáncer en el contexto de la pandemia contra los beneficios comparados de otras alternativas de manejo como quimioterapia y/o radioterapia.

Sobre el momento para iniciar el tratamiento dependerá del balance de riesgos entre actuar ya o después.

¿Qué es el cono LEEP?

El procedimiento de escisión eléctroquirúrgico con asa del cuello uterino (LEEP por sus siglas en inglés) es una cirugía menor ambulatoria que retira el extremo del cuello uterino, incluyendo el área que contiene la lesión usando un asa termoeléctrica. Se realiza con anestesia local (despierta) y en algunos casos con sedación y analgesia (dormida).

La cantidad de tejido que se retira en extensión lateral y en profundidad es variable y depende de cada caso. En términos generales, después del procedimiento queda suficiente cantidad de cuello uterino para soportar las demandas del embarazo y el parto en la mayoría.

El cono LEEP está indicado para el diagnóstico y/o tratamiento de las lesiones precursoras del cáncer de cuello uterino:

  • Lesiones escamosas de alto grado ( NIC 2, NIC3)
  • Lesiones escamosas de bajo grado persistentes (NIC 1 de más de 2 años de evolución)
  • Lesiones glandulares ( Adenocarcinoma in situ)
  • Para descartar/confirmar lesiones o cáncer de cuello uterino, que no se manifiestan claramente.

Los cuidados que debe tener después de un cono LEEP son los siguientes:

  • Reposo en cama el primer día posterior a la cirugía
  • Actividad física suave y por lapsos de poca duración por 14 días
  • Evitar actividad física intensa (por ejemplo, rutinas de gimnasio, trabajo pesado, por al menos 6 semanas)
  • No relaciones sexuales por al menos 6 semanas