Celia de 57 años buscó atención médica por aumento del vientre de 3 meses. El médico le encontró una masa en la pelvis al realizar el examen ginecológico y la ecografía sin poder precisar el órgano de origen, informándole que tenía un tumor pélvico.
Celia aún no entiende bien a que se refierió el médico con tumor pélvico.
Lo primero que le explico es que un tumor pélvico puede ser de cualquiera de los órganos que se alojan en la pelvis:
Puede ser de un órgano de la reproducción como el ovario, el útero o las trompas de Falopio.
También puede ser de la vía urinaria ubicada en la pelvis, por ejemplo de la vejiga.
Incluso podría originarse en el recto, parte del colon, o asa intestinal delgada ubicada en la zona, todas ellas del aparato digestivo, o;
Puede ser de los tejidos blandos o huesos de la pelvis
En segundo lugar, le explico que la dificultad para hallar el origen suele deberse a que el tumor ha crecido y comprometido varios órganos a la vez, o los ha desplazado u ocultado.
Tercero, le explico que es importante conocer el origen y naturaleza del tumor, ya que de esto depende las opciones de tratamiento y el pronóstico. Para ello, pueden ser necesarios varios estudios adicionales como tomografías, resonancia magnética, colonoscopia, marcadores tumorales y hasta exploración quirúrgica con biopsia.
El tumor puede ser de naturaleza benigna, si no ha invadido otros tejidos ni órganos; o, maligno, ha invadido los tejidos cercanos y saltado a órganos alejados (metástasis).
Aprovecho para darle ejemplos de tumores según el origen y naturaleza:
Cuando los tumores se originan en el útero suelen ser miomas, de naturaleza benigna; o, raramente pueden ser sarcomas, de naturaleza maligna. También pueden originarse en la capa interna del útero: cáncer de endometrio
Los tumores de ovario o trompas uterinas pueden ser benignos o malignos, y de cada uno hay gran variedad.
Los tumores de tejidos blandos malignos son raros, por lo general son sarcomas; los benignos son más frecuentes, por ejemplo, lipomas y fibromas.
En suma, un tumor pélvico puede ser maligno o benigno, y puede haberse originado en cualquiera de los órganos de la pelvis, suele ser necesario varios estudios incluyendo cirugía para asegurar el diagnóstico y tratamiento.
A la fecha de redacción, no existe un método eficaz para detectar temprano el cáncer de ovario. Esta limitación de la medicina afecta a muchas mujeres que desarrollan cáncer de ovario y recién pueden ser diagnosticadas cuando es avanzado.
El cáncer de ovario temprano es altamente curable solo con cirugía; pero, es difícil de diagnosticar. En tanto, el cáncer avanzado de ovario es difícil de controlar a costa de tratamientos complejos de cirugía, quimioterapia y a veces de terapia biológica, y suele ser el estado habitual de diagnóstico.
Ecografía ginecológica
La ecografía anual de la zona ginecológica podría detectar varios cánceres precoces de ovario; sin embargo, este método no es seguro porque podría dejar pasar los de rápido crecimiento debido a que en el lapso anual entre controles podría quedar largo.
Dicho con ejemplo, después de tener una ecografía normal de chequeo, en una mujer podría crecer un cáncer de ovario rápidamente hasta un estado avanzado antes de que pueda ser detectado temprano por el siguiente control.
En el otro extremo, la ecografía puede inducir a intervenciones quirúrgicas innecesarias.
Marcador tumoral CA125
El CA125 es un marcador de cáncer de ovario que se busca en la sangre; pero, tampoco asegura la detección temprana, pues suele estar elevado recién cuando el cáncer de ovario es avanzado.
Síntomas de alarma
Es importante estar alerta a los signos de alarma del cáncer de ovario, inclusive si tuviera una ecografía ginecológica normal de pocos meses:
Aumento del volumen abdominal que no se explica por otras razones
Deseos frecuentes de ir al baño
Sensación de llenura habiendo comido poco
Dolor en el vientre
Sensación de bulto con movimientos bruscos como los que se hacen al correr, saltar.
Ninguno de los síntomas mencionados es típico del cáncer de ovario, es más, es frecuente que se deban a otras causas. Pero, es necesario actuar pronto, y solicitar una ecografía del área ginecológica cuando el estudio de las otras causas más frecuentes de los síntomas no encuentren el origen.
Conclusión
Con todas las limitaciones que tienen la ecografía del área ginecológica y el CA 125, estas siguen siendo las pruebas básicas para el diagnóstico del cáncer de ovario ante la presencia de cualquiera de estos síntomas inespecíficos, aun cuando muchas veces no logren identificarlo en estadio temprano.
«Herida» en cuello uterino es un término no médico. Es usado de forma inapropiada para referirse a diferentes hallazgos.
Ectropión (o ectopia) cervical
El uso inapropiado más común es para referirse al ectropión o ectopia cervical, un cambio normal del cuello uterino que suele ocurrir en mujeres jóvenes.
En el ectropión, el tejido delicado casi transparente que habitualmente está oculto recubriendo el canal endocervical (que comunica el cuello uterino con el interior del útero), se desarrolla y sale hacia la superficie externa del cuello uterino bajo la estimulación de las hormonas femeninas dando el aspecto de una zona roja central como de una erosión (herida).
A la izquierda, cuello normal; a la derecha, otro cuello normal con ectropión
El ectropión no requiere tratamiento salvo en casos excepcionales. Es advertido por que puede provocar un flujo vaginal limpio y trasparente en cantidad aumentada, que corresponde a moco normal; pero, que puede preocupar a la mujer que lo tiene. El flujo vaginal puede ser tan preocupante que conlleve al uso inapropiado de antibióticos y/o cauterizaciones del cuello uterino.
Sospecha de cáncer
El término «herida» en el cuello uterino, a veces, puede ser usado para describir la sospecha de un tumor maligno ulcerado del cuello uterino.
Lo más apropiado sería manifestar la sospecha y que el caso sea evaluado por el especialista en ginecología oncológica. Usualmente estos casos requieren biopsia de la «herida» para confirmar/descartar la sospecha.
A la izquierdo, un cuello uterino normal; a la derecha, otro tumoral
El tratamiento de estas «heridas» del cuello uterino dependerá del resultado de la biopsia y evaluación del especialista.
Inflamación
El término «herida» en cuello uterino, también puede ser usado para describir el aspecto enrojecido que puede tomar el cuello uterino debido a inflamación. La presentación de síntomas ginecológicos de pocos días de evolución suelen aclarar el diagnóstico. El tratamiento resuelve el problema a los pocos días de iniciadas las molestias.
Conclusión
En suma, el hallazgo de una «herida» en el cuello requiere una adecuada evaluación y cuando corresponda tratamiento.
Siempre que exista la sospecha de malignidad, la evaluación debe ser realizada por el especialista en ginecología oncológica.
Lo ideal sería descartar el uso de este término inespecífico.
A 4 meses de iniciada la pandemia de la COVID-19 en el Perú, muchas mujeres con lesiones de cuello uterino aún no reciben atención debido a la restricción de la consulta ambulatoria y la cirugía programada por las medidas de control del coronavirus.
Pero, no todas las lesiones de cuello uterino necesitan atención en el corto o mediano plazo. una buena proporción puede ser atendida con seguridad cuando mejore el control de la pandemia de COVID-19.
¿Qué lesiones de cuello uterino necesitan atención en el corto y mediano plazo?
Las lesiones de cuello uterino que necesitan atención a pesar de las restricciones y los riesgos actuales ocasionados por el coronavirus son las siguientes:
Carcinoma infiltrante o micro infiltrante.
Lesiones escamosas de alto grado asociadas a alto riesgo de cáncer de cuello uterino: NIC 2 (displasia moderada), NIC 3 (displasia severa, carcinoma in situ).
Lesiones glandulares de alto riesgo como adenocarcinoma in situ.
Sospecha de cáncer o lesión de alto riesgo por citología (Papanicaou) anormal: carcinoma, lesión escamosa intraepitelial de alto grado (LEIAG, HSIL), células escamosas atípicas sospechosas de lesión de alto grado (ASCH), células glandulares atípicas sospechosas de neoplasia (AGUS, AGC).
¿Qué lesiones de cuello uterino pueden esperar?
Puede diferirse la atención de las lesiones de bajo grado, o la presencia de virus de papiloma humano de alto riesgo no asociada a lesión.
Excepción: infección por virus del papiloma 16 o 18 sin lesión asociada, en quién es no se puede evaluar adecuadamente el cuello uterino mediante colposcopía.
El procedimiento de escisión eléctroquirúrgico con asa del cuello uterino (LEEP por sus siglas en inglés) es una cirugía menor ambulatoria que retira el extremo del cuello uterino, incluyendo el área que contiene la lesión usando un asa termoeléctrica. Se realiza con anestesia local (despierta) y en algunos casos con sedación y analgesia (dormida).
La cantidad de tejido que se retira en extensión lateral y en profundidad es variable y depende de cada caso. En términos generales, después del procedimiento queda suficiente cantidad de cuello uterino para soportar las demandas del embarazo y el parto en la mayoría.
El cono LEEP está indicado para el diagnóstico y/o tratamiento de las lesiones precursoras del cáncer de cuello uterino:
Lesiones escamosas de alto grado ( NIC 2, NIC3)
Lesiones escamosas de bajo grado persistentes (NIC 1 de más de 2 años de evolución)
Lesiones glandulares ( Adenocarcinoma in situ)
Para descartar/confirmar lesiones o cáncer de cuello uterino, que no se manifiestan claramente.
Los cuidados que debe tener después de un cono LEEP son los siguientes:
Reposo en cama el primer día posterior a la cirugía
Actividad física suave y por lapsos de poca duración por 14 días
Evitar actividad física intensa (por ejemplo, rutinas de gimnasio, trabajo pesado, por al menos 6 semanas)
La vulva es accesible y la presencia de un cáncer en este órgano avisa; Sin embargo, es común diagnosticarlo avanzado ¿Porqué?
A continuación 3 razones que explican el problema:
La primera razón es que el cáncer de vulva es poco frecuente y no se difunde información sobre esta enfermedad. Por ello, es poco conocido.
Otra razón es que ocurre en mujeres mayores. El riesgo aumenta a partir de los 50 años. La vergüenza o darle poca importancia a los síntomas puede hacer que no se avise o no se busque atención médica oportuna y adecuada.
También contribuye, que la evolución sea lenta y a partir de otras enfermedades crónicas de la vulva. Esto puede hacer que la paciente y/o el médico no especialista subestime el riesgo de cáncer de vulva
Recomendaciones
Las siguientes recomendaciones pueden prevenir un cáncer avanzado de vulva:
Buscar atención médica especializada, que incluye la opinión de un ginecólogo oncólogo ante los siguientes síntomas:
Picazón persistente de la vulva que no mejora con tratamientos habituales (cremas, ungüentos)
Persistencia por más de dos semanas de «bultitos», erosiones, úlceras o nódulos en la vulva a pesar de tratamiento médico (cremas, ungüentos).
Aparición de manchas en la vulva
Conócete, la inspección periódica de la vulva con un espejo te permite reconocer precozmente cambios de color (manchas blancas, rojas, negras) y aparición de lesiones tempranas.
La vulva es la parte más externa de los genitales, sólo basta colocar el espejo enfrente de ésta, y observar labios mayores y menores, el clítoris y la entrada vaginal entreabriendo los labios vulvares.
Es bueno aclarar que la mayor proporción de síntomas de picazón y lesiones en la vulva son causadas por problemas benignos; Pero, en caso de persistencia es necesario descartar malignidad.
Si ya tienes más de 50 años poner en práctica estas recomendaciones podría librarte de un cáncer de vulva avanzado.
Si eres menor de 50, y tienes antecedente de infección por virus del papiloma humano o tratamiento de una lesión del cuello uterino, también debes seguir estás recomendaciones.
En todo caso compartir esta información con amigos y familiares les puede ser muy útil.
Finalmente, la vacuna contra el Virus del Papiloma Humano, también puede ayudarle a disminuir el riesgo de cáncer de vulva.
El sangrado postcoital es el que ocurre posterior al coito vaginal. Tiene varias causas. La más grave es el cáncer de cuello uterino; pero, es la menos frecuente.
Otras causas de sangrado postcoital más frecuentes y benignas son las siguientes:
Pólipo endocervical
Ectropión o ectopia
Cervicitis
Atrofia genital (en la menopausia)
Hay o otras razones de sangrado postcoital que son mucho menos frecuentes.
Lo importante ante un sangrado postcoital es acudir a consulta médica para descartar el cáncer de cuello uterino que es lo más grave, y una vez descartado pasar al tratamiento de la causa. En el caso de que el diagnóstico confirmara la malignidad, se debe iniciar el tratamiento que corresponda.
Por lo general, el diagnóstico se aclara con el examen ginecológico; pero, a veces, puele requerír ecografía transvaginal, colposcopia y biopsia.
El sangrado vaginal en la menopausia es un signo de alarma de cáncer; pero, no es sinónimo de cáncer. Cuando se presente es recomendable buscar asistencia médica para aclarar el diagnóstico.
Hay varias causas de sangrado vaginal en la menopausia, y la mayoría no son por cáncer.
Tenga en cuenta que el sangrado vaginal es de diferente intensidad y eso no hace la diferencia para el diagnóstico final. Puede ser un manchado sanguinolento que resulte ser de origen canceroso o una hemorragia que corresponda a una enfermedad benigna.
En caso de malignidad, el sangrado vaginal puede ser causado por un cáncer de vulva, de vagina, de cuello uterino, de endometrio, de cuerpo uterino o raramente de ovario.
En caso de sangrado en la menopausia, no lo deje a ver que pasa, consulte.
A pesar de que el cuello uterino es accesible, no es posible identificar una lesión de cuello uterino precursora de cáncer porque no es visible.
Para encontrar la lesión en el cuello uterino es necesario actuar en 2 fases.
Primero, hay que realizar tamizaje para encontrar a las mujeres en riesgo de tener la lesión; y,
En segundo momento, se realiza el diagnóstico con colposcopia y biopsia en las mujeres en riesgo.
Tamizaje de cáncer de cuello uterino
Las pruebas ideales para el tamizaje de cáncer de cuello uterino son Papanicolaou, Test de Virus de Papiloma Humano e Inspección con Ácido Acético.
La principal característica de estas pruebas es que no requieren de profesionales especialistas y pueden ser realizadas en cualquier establecimiento de salud.
Toda mujer de 20 años o más que ha iniciado vida sexual debe solicitar el tamizaje de cáncer de cuello uterino.
No es necesario tener síntomas ginecológicos, las lesiones precursoras del cáncer no provocan molestias, se desarrollan silenciosamente.
La mujer en quien nunca se identificó alteración en el tamizaje puede dejar de realizarlo a los 65 años, a menos que su médico recomiende lo contrario.
Esquemas de tamizaje
Hay varios esquemas de tamizaje según la prueba de su elección y posibilidad:
Papanicolaou anual con capacidad del 50% de detección en cada toma a partir de los 20 años.
Inspección visual con ácido acético cada 1 a 3 años con capacidad del 60% de detección en cada inspección a partir de los 30 años
Test del Virus de Papiloma Humano cada 3 a 5 años con capacidad del 90% de detección en cada toma a partir de los 30 años
La combinación del Papanicolaou más Test de Virus de Papiloma Humano cada 5 años con capacidad del 95% de detección en cada tamizaje a partir de los 30 años.
Diagnóstico de la lesión de cuello uterino
Las mujeres con Papanicolaou anormal, Inspección Visual con Ácido Acético positiva, o Virus de Papiloma Humano pueden tener una lesión de cuello uterino.
Observación de lesión de cuello uterino de bajo riesgo de cáncer
Las mujeres con riesgo bajo de desarrollar cáncer, requieren observación cercana.
Por lo general, repetición de las pruebas cada 4, 6 o 12 meses, dependiendo de varios factores que su médico sopesará.
Diagnóstico con colposcopia y biopsia
Las mujeres con resultados de alto riesgo de desarrollar cáncer o que sugieren que ya tienen cáncer requieren colposcopia y biopsia.
La colposcopia permite imágenes aumentadas del cuello uterino en varias veces su tamaño normal.
Además hay que aplicar ácido acético y lugol para resaltar la lesiones.
El ácido acético suele provocar el blanqueamiento de las lesiones y otros signos que reconoce el especialista y el lugol suele poner amarillo mostaza.
Debe advertirse que el lugol contiene yodo y es necesario avisar en caso de alergia a esta sustancia.
La colposcopia permite identificar las áreas sospechosas de corresponder a lesión para tomar muestras que se envía a biopsia.
También permite determinar la extensión de la lesión y planificar el tratamiento.
La colposcopia requiere de un especialista con experiencia.
Aclaraciones importantes
No es recomendable la colposcopia como prueba de tamizaje
El valor de la colposcopia está en el diagnóstico y, en general, no se recomienda para tamizaje por las siguientes razones:
Requiere de un profesional calificado, a quien es difícil de acceder en todo centro.
Su capacidad de detección de mujeres en riesgo de tener cáncer es de 60% en profesionales calificados, 80% en muy destacados y puede ser tan bajo como 20% en los poco experimentados
Por último, puede calificar erróneamente con lesión de riesgo de cáncer al 50% de mujeres que no las tienen, lo cual lleva a biopsias y zozobra innecesarias. A menor calificación del profesional, más biopsias y sobretratamientos
Cualquiera de las 2 opciones tiene 90% o más de detectar a las mujeres en verdadero riesgo de tener una lesión de cuello uterino.
Si tuviera dificultad para acceder al Test de Virus de Papiloma Humano solicite lo disponible Papanicolaou o inspección visual con ácido acético regularmente. y procure al menos un o dos test de Virus de Papiloma entre los 30 y 60 años con intervalo de al menos 10 años.
